Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje jsou k datu podpisu úplné a pravdivé a že jsem nezatajil žádné skutečnosti ve vztahu k požadovanému pojištění.
Заявляю, что на дату подписания настоящей анкеты вся приведенная мною информация является полной и правдивой и, что мною не была скрыта информацию об обстоятельствах, имеющих отношение к запрошенному страхованию.

Bez vyplnění a podpisu tohoto dotazníku pojištěným nelze pojištění sjednat!
V případě uzavření pojistné smlouvy je tento vyplněný a podepsaný dotazník její nedílnou přílohou.
Без заполнения и подписания настоящей анкеты застрахованным лицом нельзя заключить договор страхования!
В случае заключения договора страхования настоящая подписанная и заполненная анкета является неотъемлемым приложением к нему.

Zvolenou variantu označte křížkem
Выбранный вариант отметьте знаком «Х»

  1. Máte v současné době nějaký zdravotní problém, bylo/je vám doporučováno nějaké vyšetření, léčení, operace případně je plánujete podstoupit, nebo čekáte na výsledky lékařských vyšetření nebo testů? (pokud ano, upřesněte)
    Имеете ли Вы в настоящее время какие-либо проблемы со здоровьем, было ли Вам рекомендовано в прошлом или рекомендуется в настоящее время какое-либо медицинское обследование, курс лечения, операция, или Вы планируете их проведение или ждете результаты медицинских обследований или анализов? (если «Да», уточните).

  2. Bylo Vám zjištěno onemocnění, pro které jste/jste byl léčen nebo sledován (kromě běžných respiračních onemocnění), případně máte zjištěno vrozenou vadu? (pokud ano, upřesněte)
    Отмечалось ли у Вас заболевание, по поводу которого Вы проходите/проходили лечение или наблюдение (за исключением обычных респираторных заболеваний) и/или у Вас диагностировали врожденный дефект? (если «Да», уточните).

  3. Užíváte, nebo aplikujete pravidelně léky předepsané lékařem (kromě hormonální antikoncepce, vitamínů apotravinových doplňků)? (pokud ano, upřesněte)
    Принимаете или вводите ли Вы регулярно лекарственные препараты, назначенные врачом? (за исключением гормональных контрацептивов, витаминов и биологически активных добавок) (если «Да», уточните).

  4. Byl jste v posledních 3 letech hospitalizován, operován nebo ambulantně vyšetřován z důvodu nemoci nebo úrazu (kromě hospitalizace v souvislosti s porodem)? (pokud ano, upřesněte)
    Были ли Вы госпитализированы, прооперированы или лечились амбулаторно в течение последних 3 лет по поводу болезни или травмы? (за исключением госпитализации в связи с родами) (если «Да», уточните).

  5. Utrpěl jste kdykoli úraz, který zanechal trvalý následek? (pokud ano, uveďte poškozenou část těla a trvalý následek (např. omezení hybnosti, ochrnutí, poškození funkce, fyzická ztráta včetně určení vpravo/vlevo))
    Была ли у Вас травма, повлекшая устойчивые последствия? (если «Да», укажите поврежденную часть тела и устойчивое последствие (например, ограниченная двигательная деятельность, паралич, повреждение функции., ампутация, в т. ч. ее расположение вправо/влево)

  6. Byl jste/Jste nyní vyšetřován, nebo léčen (příp. v kontaktu) pro tuberkulózu, hepatitidy, AIDS, sexuálně přenosné choroby nebo jiné infekční onemocnění? (pokud ano, upřesněte)
    Проходили ли Вы в прошлом или проходите в настоящее время обследование или лечение (и/или находитесь в контакте) от туберкулеза, гепатита, СПИД, венерических заболеваний или других инфекционных заболеваний? (если «Да», уточните).

  7. Užíval jste/užíváte návykové látky, trpěl jste/trpíte jakoukoli závislostí, byla Vám doporučena léčba v této souvislosti (alkohol, drogy, léky apod.)? (pokud ano, upřesněte)
    Принимали ли Вы в прошлом или принимаете в настоящее время вызывающие зависимость вещества, страдали ли Вы в прошлом или страдаете в настоящее время от какой-либо зависимости, было ли Вам по этому поводу рекомендовано лечение (алкоголь, наркотики, лекарства и т.д.)? (если «Да», уточните).

  8. Jste profesionální sportovec? (pokud ano, upřesněte)
    Являетесь ли Вы профессиональным спортсменом? (если «Да», уточните).




Prohlášení pojištěného
Prohlašuji, že všechny mnou uvedené údaje jsou k datu podpisu úplné a pravdivé a že jsem nezatajil žádné skutečnosti ve vztahu k požadovanému pojištění. Pokud se ukáže, že uvedené údaje jsou neúplné nebo se nezakládají na pravdě, beru na vědomí, že pojistitel může pojistné plnění snížit, případně od pojistné smlouvy odstoupit. Dále prohlašuji, že souhlasím, pro případ určení výše pojistného rizika, výše pojistného, resp. šetření pojistné události, s poskytnutím údajů o mém zdravotním stavu a opravňuji všechny dotazované poskytovatele zdravotních služeb a zdravotní pojišťovny tyto informace, a to i po mé smrti, pojistiteli nebo osobám zplnomocněným pojistitelem sdělovat. Své prohlášení stvrzuji podpisem.
Заявление застрахованного лица
Заявляю, что на дату подписания настоящей анкеты вся приведенная мною информация является полной и правдивой и, что мною не была скрыта информацию об обстоятельствах, имеющих отношение к запрошенному страхованию. Если окажется, что указанная информация является неполной или несоответствующей действительности, принимаю к сведению, что страховщик вправе уменьшить сумму страховой выплаты и/или отступить от договора страхования. Далее заявляю, что в случае, если это необходимо для определения размера страхового риска, размера страхового взноса или для проведения проверки страхового случая, я согласен с предоставлением информации о состоянии моего здоровья и уполномочиваю все запрошенные организации, предоставляющие медицинские услуги и медицинские страховые компании сообщить данную информацию страховщику или уполномоченным им лицам, в том числе после моей смерти.. Своей подписью подтверждаю мое заявление.